La prévention de la MRD chez ces patients consiste en un contrôle strict des différents facteurs de risque connus: taux de glycémie, hypertension, dyslipidémie, tabagisme.

Taux de glycémie

Un contrôle strict du taux de glycémie a un impact important dans la prévention de la MRD chez les patients diabétiques.

Selon plusieurs essais cliniques, les niveaux d’HbA1c (hémoglobine glyquée) <7% sont associés à une diminution du risque de manifestations cliniques et structurelles de la néphropathie diabétique chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2.

L’analyse de l’HbA1c consiste à mesurer le pourcentage d’hémoglobine (la protéine présente dans les globules rouges qui transporte l’oxygène) recouverte de sucre (glyquée). Plus le niveau d’HbA1c est élevé, plus la maîtrise de la glycémie est mauvaise et plus le risque de complications du diabète est élevé. L’analyse de l’A1c de l’hémoglobine vous donnera votre taux moyen de glycémie des deux à trois derniers mois et peut aider les patients à voir si leur taux de glycémie reste dans l’intervalle cible.

Il convient de suivre le plus tôt possible un traitement intensif de la glycémie pour obtenir un A1c <7% et prévenir le développement d’une microalbuminurie et d’une macroalbuminurie.

On peut contrôler son taux de glycémie par un régime couplé à la prise d’agents antihyperglycémiants par voie orale et/ou à de l’insuline. Nous y reviendrons plus tard.

Hypertension (pression artérielle élevée)

L’hypertension est fréquente chez les patients diabétiques, même quand les reins ne sont pas touchés par le diabète. Le traitement de l’hypertension réduit considérablement les risques d’événements cardiovasculaires et microvasculaires chez les patients diabétiques. Même une baisse relativement faible de la pression artérielle peut grandement réduire le risque d’atteinte rénale, c’est pourquoi la pression artérielle cible à atteindre pour les patients diabétiques est plus faible que celle des patients non-diabétiques. On peut y parvenir grâce à un régime pauvre en sel et en recourant à des médicaments qui réduisent la pression artérielle (les antihypertenseurs) comme les IEC et les ARA-II. Les IEC ont montré leur effet bénéfique dans la protection du cœur et les reins chez les patients présentant un diabète de type 1 et de type 2.

Lipides (cholestérol)

Les patients diabétiques ont des objectifs lipidiques (taux de cholestérol) plus bas. Ces objectifs sont même encore plus bas en cas de maladie cardiaque et de maladie rénale.
Il a été prouvé que réduire les lipides à l’aide de médicaments comme les statines pouvait préserver la fonction rénale des patients diabétiques.
Certaines études montrent l’effet positif des statines chez les patients diabétiques, quel que soit leur taux de cholestérol. D’autres études montrent une nette réduction des événements cardiovasculaires chez les patients présentant un diabète et au moins un facteur de risque supplémentaire pour la maladie coronarienne. Ces résultats laissent supposer que tous les patients diabétiques devraient prendre des statines, quel que soit leur taux de cholestérol.

Tabagisme

L’arrêt du tabac a un impact positif sur la santé cardiovasculaire et la santé générale des patients diabétiques et peut retarder l’apparition d’une microalbuminurie et d’une atteinte rénale.

L’objectif principal du traitement des patients diabétiques présentant une microalbuminurie est de prévenir la progression de la microalbuminurie vers une macroalbuminurie. Chez les patients présentant une macroalbuminurie, l’objectif principal est d’arrêter ou de retarder le déclin de la fonction rénale ainsi que l’apparition d’événements cardiovasculaires.

Le principe du traitement est le même que celui adopté pour prévenir la néphropathie diabétique, bien que des stratégies multiples et plus intensives doivent être utilisées dans ce cas. 

Les stratégies et objectifs sont décrits dans ce tableau:

Contrôle glycémique intensif

L’effet d’un contrôle glycémique strict sur la progression de la microalbuminurie vers une macroalbuminurie et sur la vitesse de déclin de la fonction rénale chez les patients macroalbuminuriques est encore controversé. Bien que les effets d’un contrôle glycémique strict sur la progression de la néphropathie diabétique ne soient pas clairement établis, ce contrôle doit être poursuivi chez tous ces patients.

La prise de différents agents antihyperglycémiants par voie orale peut aider à maîtriser le taux de glycémie et donc à protéger les reins des patients diabétiques. Discutez avec votre médecin pour savoir quel agent est le plus adapté pour vous.

Chez les patients ayant développé une néphropathie diabétique, les médicaments antihyperglycémiants par voie orale peuvent ne pas être suffisamment efficaces puisqu’il se peut que le pancréas ne produise que des taux insuffisants d’insuline en raison de la longue durée du diabète. La plupart des patients diabétiques de type 2 présentant une néphropathie diabétique doivent donc être traités avec de l’insuline.

Traitement intensif de la pression artérielle et blocage du système rénine-angiotensine

De nombreuses études ont montré que le traitement de l’hypertension avait un impact positif sur l’albuminurie des patients diabétiques microalbuminuriques de type 1 et de type 2, quel que soit l’agent utilisé.

Le recours aux IEC et ARA-II pour bloquer le système rénine-angiotensine (SRA) produit un effet positif supplémentaire sur la fonction rénale. Cet effet néphroprotecteur est indépendant de la réduction de la pression artérielle. Ces médicaments réduisent également la vitesse de progression de la microalbuminurie vers des stades plus avancés de la néphropathie diabétique.

Atteindre les objectifs de pression artérielle est plus important que d’utiliser un médicament particulier.

Quelle que soit la stratégie choisie pour atteindre l’objectif de pression artérielle, trois à quatre agents antihypertenseurs sont généralement nécessaires. Toutefois, en raison de l’effet protecteur connu des IEC et des ARA-II sur les reins, le traitement doit démarrer avec l’un de ces agents. On peut combiner les IEC et les ARA-II si l’albuminurie ne diminue pas ou si les niveaux cibles de pression artérielle ne sont pas atteints, même avant de maximiser la dose de chaque agent individuellement. Les agents supplémentaires comme les diurétiques, les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques doivent être ajoutés en fonction des besoins et au cas par cas.

Régime

Remplacer la viande rouge par du poulet dans le régime habituel a réduit l’excrétion urinaire de l’albumine de 46% et réduit le cholestérol total, le cholestérol LDL et l’apolipoprotéine B chez les patients diabétiques microalbuminuriques de type 2 au cours d’une étude de 4 semaines. Cela s’explique probablement par la plus faible quantité de graisses saturées et la plus grande proportion d’acides gras polyinsaturés qu’on trouve dans la viande de poulet par rapport à la viande rouge.
Un régime pauvre en protéines, en sodium, en glucides, en acides gras saturés mais riches en acides gras polyinsaturés et en fibres peut avoir un impact important sur le ralentissement de la progression de la MRD chez les patients diabétiques microalbuminuriques ou macroalbuminuriques.