Zapobieganie CChN u tych pacjentów polega na ścisłym kontrolowaniu znanych czynników ryzyka: stężenia cukru we krwi, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i palenia tytoniu.

Stężenie cukru we krwi

Ścisłe kontrolowanie stężenia cukru we krwi ma istotne znaczenie w profilaktyce CChN u diabetyków.

Według kilku badań klinicznych poziom HbA1c (hemoglobiny glikowanej) <7% wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem klinicznych i strukturalnych objawów nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2.

Badanie stężenia HbA1c pokazuje, jaki odsetek hemoglobiny (białka obecnego w erytrocytach, odpowiadającego za transport tlenu) jest pokryty cukrem (glikowany). Im wyższy poziom HbA1c, tym gorsza kontrola stężenia glukozy we krwi i tym większe ryzyko powikłań cukrzycy. Badanie poziomu hemoglobiny A1c informuje nas o średnim stężeniu cukru we krwi w ciągu ostatnich 2–3 miesięcy oraz pozwala się pacjentom zorientować, czy stężenie glukozy we krwi pozostaje u nich na prawidłowym poziomie.

Należy jak najwcześniej zastosować intensywną kontrolę glikemii w celu osiągnięcia A1c <7%, aby uniknąć wystąpienia mikroalbuminurii i makroalbuminurii.

Poziom cukru we krwi można kontrolować przez połączenie diety oraz doustnych leków przeciwhiperglikemicznych i/lub insuliny. Dodatkowe informacje na ten temat zawarto w kolejnych częściach niniejszego opracowania.

Nadciśnienie (wysokie ciśnienie tętnicze)

Nadciśnienie tętnicze często występuje u pacjentów z cukrzycą, nawet jeżeli nerki funkcjonują prawidłowo.

Leczenie nadciśnienia tętniczego zdecydowanie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i mikronaczyniowych u diabetyków. Nawet względnie niewielkie obniżenie cieśnienia tętniczego może w istotny sposób zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerek. Docelowy poziom ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę powinien zatem być niższy niż u pacjentów bez tego schorzenia. Można go osiągnąć dzięki stosowaniu diety niskosodowej oraz leków obniżających ciśnienie tętnicze (przeciwnadciśnieniowych), takich jak inhibitory ACE lub leki ARB. Udowodniono, że inhibitory ACE działają ochronnie na serce i nerki pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2.

Lipidy (cholesterol)

Docelowe stężenie lipidów (cholesterolu) we krwi jest niższe u pacjentów z cukrzycą. Norma została dodatkowo obniżona dla osób z chorobami serca i nerek.

Istnieją pewne dowody na to, że zmniejszenie stężenia lipidów dzięki zastosowaniu leków takich jak statyny może pozwolić zachować czynność nerek u pacjentów z cukrzycą.

W niektórych badaniach wykazano korzystne działanie statyn u diabetyków, bez względu na poziom cholesterolu we krwi. W innych zaobserwowano znaczny spadek liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej. Wyniki te wskazują, że wszyscy diabetycy powinni przyjmować statyny, bez względu na stężenie cholesterolu we krwi.

Palenie tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu ma pozytywny wpływ na zdrowie układu krążenia oraz na ogólny stan zdrowia pacjentów z cukrzycą. Może także opóźnić wystąpienie mikroalbuminurii i uszkodzeń nerek.

Głównym celem leczenia diabetyków z mikroalbuminurią jest przeciwdziałanie wystąpieniu makroalbuminurii. U pacjentów, u których makroalbuminuria już wystąpiła, celem jest zatrzymanie lub opóźnienie utraty czynności nerek oraz wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Zasady leczenia są takie same jak te dotyczące zapobiegania nefropatii cukrzycowej, choć w tym przypadku zachodzi konieczność zastosowania kilku bardziej intensywnych strategii. Strategie i cele opisano w poniższej tabeli:

Ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi

Dokładny wpływ ścisłej kontroli glikemii na progresję mikroalbuminurii do makroalbuminurii oraz na tempo upośledzania czynności nerek u pacjentów z makroalbuminurią wciąż pozostaje nieznany. Choć nie ma jednoznacznych ustaleń dotyczących wpływu ścisłej kontroli glikemii na progresję nefropatii cukrzycowej, należy do niej dążyć u wszystkich pacjentów z tej grupy.

Różne doustne leki przeciwhiperglikemiczne mogą pomóc w kontrolowaniu poziomu cukru we krwi oraz działać ochronnie na nerki u diabetyków. Należy zapytać lekarza o najlepsze postępowanie w danym przypadku.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową doustne leki przeciwhiperglikemiczne mogą nie być wystarczająco skuteczne, ponieważ trzustka może wytwarzać jedynie bardzo niewielką i niewystarczającą ilość insuliny z powodu długiego czasu trwania cukrzycy. W związku z tym większość pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz nefropatią cukrzycową należy leczyć insuliną.

Intensywne leczenie nadciśnienia oraz blokada układu renina–angiotensyna

W licznych badaniach wykazano, że u pacjentów z mikroalbuminurią i cukrzycą typu 1 i typu 2 leczenie nadciśnienia miało korzystny wpływ na albuminurię, bez względu na rodzaj zastosowanego leku.

Wykorzystanie inhibitorów ACE i leków z grupy ARB do blokowania układu renina–angiotensyna (RAS) zapewnia dodatkową korzyść dla nerek. Ten ochronny wpływ na nerki jest niezależny od obniżenia ciśnienia tętniczego. Leki te obniżają także tempo progresji od mikroalbuminurii do bardziej zaawansowanych postaci nefropatii cukrzycowej.

Ważniejsze niż stosowanie konkretnego leku jest osiągnięcie celów związanych z ciśnieniem tętniczym.

Bez względu na strategię wybraną do obniżenia ciśnienia tętniczego zwykle konieczne jest podawanie trzech lub czterech leków przeciwnadciśnieniowych. Jednak ze względu na znany efekt ochronny inhibitorów ACE i leków ARB na nerki leczenie można rozpocząć od dowolnego z tych leków. Leki ARB oraz inhibitory ACE można łączyć, jeżeli albuminuria nie zostanie ograniczona lub jeżeli nie zostaną osiągnięte cele w zakresie ciśnienia tętniczego. Ich stosowanie w skojarzeniu jest dopuszczalne jeszcze przed zmaksymalizowaniem dawki każdego z tych leków osobno. W razie potrzeby w indywidualnych przypadkach można włączać dodatkowe leki, takie jak diuretyki, beta-blokery oraz blokery kanału wapniowego.

Postępowanie dietetyczne

W badaniu trwającym cztery tygodnie wykazano, że zastąpienie czerwonego mięsa drobiem w dotychczas stosowanej diecie zmniejszyło ilość albuminy wydalanej z moczem o 46% oraz zredukowało poziom cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i apolipoproteiny B u pacjentów z mikroalbuminurią i cukrzycą typu 2. Było to prawdopodobnie związane z mniejszą zwartością tłuszczów nasyconych oraz większym odsetkiem kwasów tłuszczowych wielonienasyconych w mięsie drobiowym niż w czerwonym.

Dieta niskobiałkowa i niskosodowa, uboga w węglowodany i kwasy nasycone, ale bogata w wielonienasycone kwasy tłuszczowe i błonnik może mieć duży wpływ na spowolnienie progresji CChN u pacjentów z cukrzycą oraz mikro- lub makroalbuminurią.